Sjálfbær stefna í sóttvörnum

Ágúst 2021

Langtímamarkmið í baráttunni við COVID-19 verða að vera ljós svo hægt sé að mynda stefnu til komandi ára. Stefnan þarf að vera sjálfbær og taka mið af fleiri þáttum en veirunni SARS-CoV-2 einni og sér. Embætti sóttvarnalæknis einblínir á eina veiru, en heilbrigðisyfirvöld verða að taka mið af lýðheilsu og stjórnvöld verða að vega og meta hvort hægt sé að standa undir kostnaði aðgerða og hvort skaðsemi þeirra sé meiri en ágóðinn þegar til lengri tíma er litið.

Til þess að geta valið markmið og sett stefnu í sóttvörnum þarf að gera sér grein fyrir því að veiran er ekki á förum, auk þess sem maður þarf að skilja hugtakið „hjarðónæmi“.

Flestir sérfræðingar telja líklegt að veiran SARS-CoV-2, sem veldur COVID-19, sé komin til að vera (Torjesen, 2021). Þetta þýðir að veiran mun alltaf geta borist til landsins. Smit og veikindi munu geta komið upp. Viðkvæmt fólk mun geta smitast og veikst. Vissulega er varasamt að ætla sér að spá fyrir um framtíðina, en ef sérfræðingar telja þessa framtíð líklegasta þá þarf að taka upp sjálfbæra stefnu í sóttvörnum.

Hjarðónæmi

Eftir því sem stærra hlutfall samfélags er ónæmt fyrir tilteknum sýkli hefur hann færri tækifæri til að dreifa úr sér í samfélaginu. Þegar talað er um að ná hjarðónæmi við SARS-CoV-2 er átt við að nógu stórt hlutfall samfélagsins sé ónæmt fyrir veirunni svo hver smitberi smiti að jafnaði minna en einn annan einstakling. Afleiðingin er sú að veiran nær ekki að dreifa sér og smit munu með tímanum deyja út án nokkurra aðgerða. 

Hjarðónæmi þýðir því ekki að enginn geti sýkst. Þó að hjarðónæmi sé náð getur smitberi samt borið smit inn í hóp viðkvæmra og þar geta jafnvel nokkrir smitast og smitað áfram. Það verður því aldrei öllum fullkomlega borgið og meðan veiran grasserar verða viðkvæmir hópar alltaf í einhverri hættu. 

Snemma í faraldrinum var talið að 60% fólks þyrfti að vera ónæmt til þess að hjarðónæmi yrði náð. Nú er hins vegar útlit fyrir að sú tala sé nær 85%, mögulega vegna tilkomu meira smitandi afbrigða eða annara þátta.

Ónæmi með bóluefnum og náttúrulegum smitum

Það sem vandar málið er að bóluefnin veita ekki 100% vörn frá smiti. Þegar talað er um að bóluefni hafi til dæmis 85% virkni, þá er átt við vörn frá veikindum (smiti með einkennum). Vörn frá smiti getur verið talsvert minni. Ef hjarðónæmisþröskuldinn er 85% en bóluefnin veita minna en 85% vörn gegn smiti, þá er ekki hægt að ná hjarðónæmi með bólusetningu einni og sér. Það þarf eitthvað meira til. 

Niðurstöður úr stórum rannsóknum um vörn COVID-19 bóluefnanna gegn smiti liggja ekki fyrir, en ekkert bendir til þess að vörnin sé nálægt þeim 85 prósentum sem væru nauðsynleg ef við ættum að ná hjarðónæmi með bólusetningu einni og sér.

Bóluefni Pfizer virðist veita góða vörn gegn veikindum, þ.m.t. 88% vörn gegn alvarlegum veikindum af völdum Delta afbrigðisins (Bernal et al., 2021). Heilbrigiðsyfirvöld í Ísrael greindu hins vegar frá því að vörn gegn smiti minnkaði ört og var komin niður í 39% í júlí 2021 (New York Times, CNBC, Times of Israel og Haaretz). Þessar niðurstöður eru í samræmi við gagnagreiningu hjá lyfjafyrirtækinu Pfizer. Ein ritrýnd ísraelsk rannsókn og önnur óritrýnd frá því í ágúst 2021 greina einnig frá ört minnkandi vörn með tímanum. Rannsókn frá Qatar, birt í NEJM haustið 2021, greinir frá því að vörn gegn smiti nái hámarki (77,5%) mánuði eftir skammt númer tvö en minnki svo niður í 20% á 5 mánuðum, en vörn gegn spítalainnlögn virðist dvína hægar; í næmnigreiningu leiðrétta þeir svo fyrir fyrri smit og hvort smitaður sé starfsmaður á spítala, og þá er útlit fyrir að vörn gegn smiti eilítið minni (Chemaitelly, 2021). Ný og enn óritrýnd sænsk rannsókn gefur til kynna að vörn bóluefnanna dvíni enn hraðar og haldi áfram að dvína þegar lengra líður frá bólusetningu, og næmnigreining þeirra leiddi í ljós að vörnin dvínar hraðar hjá eldra fólki og fólki með undirliggjandi sjúkdóma.

Þetta er sjálfsagt ástæða þess að Ísraelsmenn hafa ákveðið að bjóða öllum landsmönnum 12 ára og eldri upp á þriðja skammt 5 mánuðum eftir að þeir fengu annan skammt af bóluefni Pfizer, og að bóluefnapassarnir þeirra detta úr gildi sex mánuðum eftir annan skammt (Jerusalem Post og Times of Israel). Það er hins vegar ekki raunsætt að ætla að bólusetja alla jarðarbúa 1-2 sinnum á ári, og siðlaust að bólusetja Vesturlandsbúa aftur og aftur meðan fólk í áhættuhópi í fátækari löndum hefur enn ekki fengið einn einasta skammt.

Bóluefni AstraZeneca virðist veita 67% vörn gegn smiti með einkennum, sem er lægra en upprunalega var talið og gefur því vísbendingu um að sú vörn fari einnig minnkandi (Bernal et al., 2021). Þótt við gefum okkur að vörn gegn smiti sé jafn góð þá er samfélag sem er bólusett með þessu bóluefni ekki með hjarðónæmi gegn COVID-19. Veigamiklar rannsóknir um dvínandi vörn bóluefna AstraZeneca og Moderna liggja ekki fyrir. Ritstjóri hjá læknatímaritinu BMJ bendir hins vegar á að minnkandi vörn er þekkt vandamál í inflúensubóluefnum. Það breytir litlu hvort minnkandi vörn bóluefnanna við COVID-19 megi rekja til nýrra afbrigða, efnanna sjálfra eða annarra þátta, því ný bóluefni myndu alltaf vera nokkrum skrefum á eftir þeim afbrigðum sem eru í umferð.

Þetta þýðir að jafnvel þótt allir væru bólusettir með bóluefnum AstraZeneca eða Pfizer værum við samt með vel innan við 60% ónæmi gegn smiti í samfélaginu. Bólusetningin ein og sér dugar því ekki til að ná hjarðónæmi. Hún dregur hinsvegar úr útbreiðslu smita og dregur úr líkindum á alvarlegum veikindum og dauða hjá þeim sem eru bólusettir. Það er allt sem við getum búist við frá þeim efnum sem eru í notkun. 

Fólk getur aftur á móti myndað sterkara ónæmissvar ef það smitast af veirunni og enn sem komið er bendir ekkert til þess að það eigi síður við um bólusetta einstaklinga sem smitast, enda munu ónæmiskerfi þeirra ávalt læra á því að takast á við veiruna þó þau hljóti hjálp frá bóluefnunnum (BBC).

Sumir sjúkdómar eru þannig að ef þú smitast af þeim þá færðu þá aldrei aftur – 100% vörn. Bresk rannsókn sem birt var í læknatímaritinu Lancet í vetur sýnir hins vegar að sú vörn sem fólk öðlast við það að smitast af COVID-19 og mynda náttúrulegt ónæmi veitir 84% vörn frá endursmiti og en 93% vörn gegn því að veikjast aftur (Krammer, 2021). Óritrýnd ísraelsk rannsókn frá því í ágúst 2021 gefur til kynna að fyrra smit gefi 13-sinnum meiri vörn en Pfizer bóluefnið gegn smiti og 27-sinnum meiri vörn gegn veikindum. Enn er óljóst hvort sú vörn fari dvínandi og hvort hún sé jafn góð gegn Delta afbrigðinu, en hún er klárlega nokkuð góð.

Athugum að jafnvel þótt við myndum ná hjarðónæmi þá verðum við aldrei fullkomlega örugg. Einhverjir geta ennþá smitast og borið smit inn í viðkvæma hópa. Jafnvel þótt við myndum bólusetja börn og óléttar konur líka, og jafnvel þótt allir myndu smitast og ná bata þá munu einhverjir alltaf geta setið uppi með ófullnægjandi vörn og þá geta þeir smitast, veikst og því miður látið lífið.

Enn fremur þá er hjarðónæmi ekki endilega varanlegt, því útlit er fyrir að ónæmi fólks dvíni með tímanum, auk þess sem veiran virðist stökkbreytast með þeim afleiðingum að sumir geti smitast aftur, en endursmit hafa verið fátíð og þá yfirleitt verið vægari. Sérfræðingar telja að í framtíðinni muni veiran valda minni skaða því flestir verða með einhverja vörn frá fyrri smitum (Torjesen, 2021). Þegar flestir hafa smitast nokkrum sinnum gætu endursmit farið að valda jafn vægum sjúkdómi og aðrar kórónaveirur sem valda kvefi, en mörg okkar smitast af þeim á nokkurra ára fresti. Svo fæðast ný börn sem skortir ónæmi gegn þessari veiru eins og öðrum sýklum. Jafnvel þótt hjarðónæmi yrði náð þá gæti samt farið af stað bylgja aftur síðar en þá myndi fólk smitast og ónæmi í samfélaginu myndi aukast á ný.

Núverandi hugarfar

Eins og er þá virðast hvorki almenningur né heilbrigðisyfirvöld geta sætt sig við það að einhver viðkvæmur geti smitast, veikst og látið lífið. Með þetta hugarfar verðum við aldrei sátt. 

Bóluefnin ein og sér geta ekki verndað okkur gegn öllum mögulegum veikindum og dauðsföllum, og geta ekki einu sinni gefið okkur hjarðónæmi. Ef enginn má smitast, veikjast eða láta lífið þá verður nauðsynlegt að viðhalda ströngum sóttvarnaraðgerðum á landamærum um ókomna tíð, og þegar smit munu læðast gegnum þær varnir verður óhjákvæmilega að grípa til takmarkanna innanlands. Ef markmiðið er að koma í veg fyrir öll veikindi, alvarleg veikindi eða dauðsföll, þá munu sóttvarnarráðstafanir drottna yfir lífi okkar um ókomna tíð.

Sett í samhengi

Veikindi og dauðinn er hins vegar náttúrulegur hluti af lífinu. Á ári hverju eru um 25 þúsund innlagnir á LSH. Árlega deyja rúmlega 2000 Íslendingar, þar af yfirleitt nokkrir tugir úr flensu og lungnabólgu, og því miður deyja börn stundum líka – um tuttugu á ári hverju. Auðvitað myndum við vilja koma í veg fyrir öll þessi veikindi og dauðsföll, en það er því miður ekki hægt. Sá tími og það fjármagn sem fer í að berjast við COVID-19, í von um að koma í veg fyrir nokkur veikindi og dauðsföll, verður hins vegar ekki heitið í að koma í veg fyrir önnur veikindi og dauðsföll. Samfélagið og ríkisstjórnin verður að spyrja sig hvort auðlindunum væri ekki betur ráðstafað til annarra og þarfari verka en að berjast við vindmyllur.

Við getum ekki viðhaldið þessum sóttvarnaraðgerðum um ókomna tíð. Halli ríkissjóðs er það mikill að hann er ósjálfbær til lengdar. Óttinn sem fylgir umfjölluninni og ástandinu bitnar illa á geðheilsu fólks með tilheyrandi sársauka og kostnaði fyrir samfélagið. Skuldasöfnunin mun bitna á yngri og komandi kynslóðum – skerða lífsgæði þeirra og stytta líf. Þegar kemur að skuldadögum verður samdráttur í heilbrigðiskerfinu og menntakerfinu sem mun kosta líf og skerða lífsgæði enn fremur. Ef við höldum áfram á sömu braut verður ekkert heilbrigðiskerfi eftir til að vernda gegn álagi. Við munum ekki hafa efni á að sjá um það aldraða og veika fólk sem við töldum okkur vera að vernda. Við verðum að breyta um hugarfar og stefnu til þess að komast út úr þessu ástandi. 

Fyrr eða síðar mun fólk smitast og þannig mynda sterkara ónæmissvar. Þetta getum við annaðhvort gert undir handleiðslu sóttvarnalæknis um hásumar þegar ónæmiskerfið okkar er sterkara, eða seinna þegar við missum síðar stjórn á smitunum eða hættum einfaldlega að hafa efni á því að viðhalda þessum aðgerðum.

Nýtt hugarfar

Við verðum að sætta okkur við það að fólk mun smitast, einhverjir munu veikjast og sumir verða lagðir inn á spítala. Mögulega munu einhverjir því miður láta lífið vegna COVID-19. 

Ef við höldum hins vegar áfram núverandi stefnu þá munu lífsgæði skerðast, lífslíkur styttast og einhverjir munu deyja fyrir aldur fram t.d. vegna sálrænna kvilla og samdráttar í heilbrigðiskerfinu. Önnur líf munu glatast því fjármagnið sem hefði átt að fara í að vernda þau fór í að vernda fólk frá COVID-19. 

Aðgerðirnar snúast ekki bara um að bjarga lífum heldur um að fórna einu lífi fyrir annað. Það þarf að líta á heildarmyndina og lágmarka skaðann af faraldrinum í heild.

Ný stefna

Í stað núverandi sóttvarnarráðstafana þarf hnitmiðaðar aðgerðir sem leitast við að vernda viðkvæma hópa meðan ungt og heilbrigt fólk sem flest allt er bólusett fær að smitast og mynda sterkara ónæmi, svo við náum einhvern tímann hjarðónæmi. Það þarf að styrkja heilbrigðiskerfið svo það ráði betur við álag meðan veiran gengur yfir. Fyrr eða síður munu margir þurfa að smitast og það er betra að ljúka því af sem fyrst, áður en vörn bóluefnanna dvínar, svo framarlega sem heilbrigðiskerfið ræður við álagið.

Einangrun og sóttkví fylgir gríðarlegur kostnaður fyrir samfélagið og getur lamað heilu fyrirtækin og deildirnar þótt enginn sýni minnstu ummerki um veikindi. Það þarf að hætta skimunum, einangrun og sóttkví einkennalausra og einkennalítilla óbreyttra borgara og ferðamanna. Veikt fólk heldur sig heima rétt eins og ef það væri með flensu. Aðrir sinna daglegu lífi, mæta til vinnu og halda uppi samfélaginu. Fyrirtæki ættu að leyfa fólki sem vill og getur unnið heima að gera það. Fólk getur sinnt persónubundnum sóttvörnum og notað andlitsgrímur að eigin vild. Albertafylki í Kanada er að gera sambærilegar breytingar á sinni stefnu.

Beita þarf markvissri vernd fyrir viðkvæma hópa. Embætti sóttvarnalæknis getur aðstoðað við skipulag þeirra en hér að neðan eru nokkrar hugmyndir. Markvissri vernd er lýst af höfundum Great Barrington yfirlýsingarinnar – en höfundarnir eru prófessorar í faraldsfræðum og veirufræðum við háskólana í Harvard, Stanford og Oxford. Yfirlýsingin var fordæmd og mistúlkuð á sínum tíma, og átti jafnvel ekki við þá, en nú er þjóðin bólusett svo mögulegur skaði af veirunni er miklu minni og heilbrigðiskerfið mun geta tekist betur á við álagið en ef þessari stefnu hefði verið fylgt fyrr í faraldrinum.

Markviss vernd

• Skima heilbrigðisstarfsmenn og starfsmenn í umönnun reglulega – jafnvel daglega.
  Stundum mætti jafnvel nota hraðpróf frekar en PCR.
  Ef þau smitast fá þau launað frí frá vinnu frekar en að fara í einangrun, en fara auðvitað varlega.
• Heilbrigðisstarfsfólk og fólk í umönnun viðkvæmra hópa notar grímur og hlífðarfatnað.
• Skima reglulega annað fólk sem umgengst viðkvæma einstaklinga eða hópa.
• Halda áfram að sinna sóttvörnum í kringum viðkvæma hópa.
• Tryggja góð loftgæði á spítölum og elliheimilum með góðri loftræstingu og loftun.
• Þjálfa strax upp meira starfsfólk og/eða aðstoðarfólk í framlínustörf.
• Borga framlínustarfsfólki meira fyrir að fara varlega úti í samfélaginu og fyrir aukið álag í starfi.

Viðkvæmt fólk úti í samfélaginu verður alltaf í einhverri hættu. Þetta fólk er hins vegar líka í hættu af völdum flensu á hverju ári. Það væri þó hægt að gera ýmislegt til að vernda þau.

• Leyfa starfsfólki með undirliggjandi sjúkdóma að vinna heima meðan veiran grasserar. 
• Bjóða veikum börnum upp á fjarnám eða heimakennslu meðan veiran grasserar, ef þau eru ekki í sumarleyfi.
• Heimsending á mat, vörum og þjónustu fyrir viðkvæmt fólk greidd af ríkinu meðan veiran grasserar.
• Fólk sem annast og umgengst viðkvæma þarf að sinna einstaklingsmiðuðum sóttvörnum.
• Bjóða aðstandendum viðkvæmra aðila reglulega upp á hraðpróf eða PCR.
• Mótefnamæla viðkvæma einstaklinga og bjóða þeim viðbótarskammt af bóluefni eða aðra gerð af bóluefni ef mótefnasvar er lélegt.

Það er hægt að gera ýmislegt fleira til þess að vernda þjóðina frá COVID-19. Fólk verður að gera sér grein fyrir því að heimurinn er breyttur. Nú er til ný veira sem mun hrjá okkur næstu árin og jafnvel lengur.

• D-vítamínskortur er áhættuþáttur.
  Margir Íslendingar eru með D-vítamínskort sem auðvelt er að greina og lækna þau af.
• Þessi veira er margfalt hættulegri öldruðum og þeim sem eru með tiltekna undirliggjandi sjúkdóma. Langalgengustu áhættuþættirnir eru lífstílssjúkdómar sem hægt er að fyrirbyggja eða læknast af með heilbrigðum lífstíl. Fólk verður að gera sér grein fyrir þessu og taka ábyrgð á eigin heilsu til að vernda sjálft sig, ekki bara frá þessum lífstílssjúkdómum, heldur líka frá COVID-19. 
  • Ríkið gæti lagt sitt af mörkum við heilsueflingu þjóðarinnar.
  • Sóttvarnaraðgerðirnar hingað til hafa hins vegar haft neikvæð áhrif á lýðheilsu. Fólk er yfirbugað af ótta við veiruna, auk þess sem það hreyfir sig minna en fyrir faraldurinn og er með verra áreynsluþol, sem gerir það verr í stakk búið að takast á við smitsjúkdóma.

Óþarfi að bólusetja alla

Þar sem bóluefnin veita litla vörn gegn smiti eru þau ekki lykillinn að hjarðónæmi – heldur gera þau leiðina aðeins bærilegri fyrir þá sem munu smitast. Þar sem börn smitast nú þegar síður af COVID-19 og eru ólíkleg til að veikjast illa þá er algjör óþarfi að bólusetja börn.

Ef alvarlegar aukaverkanir koma fram hjá einu af hverjum 1000 börnum getur skaðinn orðið meiri en ef þau hefðu öll smitast. Gollurshússbólga og hjartavöðvabólga í kjölfar bólusetningar með Pfizer hefur verið algengust meðal ungra karlmanna og Lyfjastofnun er að rannsaka vandamál á tíðahringum kvenna. Ekkert er vitað um langtímaaukaverkanir, en þær geta enn komið í ljós. Rannsókn á vegum Lýðheilsustofnunar Noregs, NIPH, leiddi í ljós fimmfalda aukningu á tíðni drómasýki hjá börnum og ungmennum sem voru bólusett með tilteknu bóluefni við svínaflensu veturinn 2009-10. Bóluefnið kann að hafa valdið drómasýki hjá allt að 40 norskum ungmennum.

Að sama skapi er óþarfi að þrýsta á óbólusett ungt fólk að fara í bólusetningu, t.d. með því að takmarka réttindi þeirra. Hér á Íslandi ræður hver einstaklingur yfir sínum líkama. Ef fólk kýs að taka áhættuna sem fylgir því að smitast án þess að vera bólusettur, þá er það þeirra val. Heilbrigðu ungu fólki stafar það lítil hætta af COVID-19 að þetta óbólusetta fólk er ólíklegt til að setja mikið álag á heilbrigðiskerfið. Það má hvetja þá sem eru í raunverulegri hættu áfram með jákvæðri hvatningu, en neikvæð hvatning eins og mismunun fólks eftir stöðu bólusetningar er siðlaus og getur grafið undan trausti fólks á heilbrigðisyfirvöldum.

Þeir sem eru ekki bólusettir eru aðeins líklegri til að smitast, en þeir eru líka líklegri til að fá einkenni og verða þar með frekar varir við að þeir séu smitaðir. Þ.a.l. er alls ekki víst að óbólusettir séu líklegri en bólusettir til að dreifa smitum. Þegar þeir smitast munu þeir mynda gott ónæmissvar og taka þátt í að mynda hjarðónæmi með þjóðinni.

Litakóðunarkerfi ESB

Við getum orðið rautt land meðan veiran grasserar. Svo dregst úr smitum þegar ónæmi í samfélaginu eykst. Önnur lönd geta svo fylgt okkar fordæmi og mögulega verður þetta litakóðunarkerfi afnumið, nema lönd sem eru rauð á sama tíma ákveði að leyfa ferðalög sín á milli. Sum lönd í Evrópu styðjast ekki við þetta kerfi. Ísland er í sérstakri stöðu þar sem bólusetningarhlutfall er hátt og við getum sýnt öðrum þjóðum að með góðri þátttöku í bólusetningum er hægt að lifa með veirunni í samfélaginu og endurheimta eðlilegt líf. Við getum orðið fyrsta þjóð í heimi til þess að sigrast á þessum faraldri.

Stökkbreytingar

Það er möguleiki að veiran stökkbreytist og ný afbrigði verði til þegar fólk smitast. Ísland er hins vegar lítið land og í stóra samhenginu ólíklegt til að verða suðupottur fyrir ný afbrigði. 

Í október 2020 taldi Alþjóðaheilbrigðisstofnunin, WHO, að um 10% jarðarbúa hefðu þegar smitast. Sóttvarnastofnun Bandaríkjanna, CDC, telur að yfir 36% Bandaríkjamanna hafi smitast. Heildarfjöldi smitaðra er líklega talsvert hærri í dag, þótt fjöldi greindra smita sé talsvert lægri, en það greinast ekki allir sem smitast. Mörg lönd og svæði eru með litlar sem engar aðgerðir í dag, þ.m.t. Svíþjóð, Bretland, mörg ríki í Bandaríkjunum og mörg lönd utan hins vestræna heims. Ef ný afbrigði spretta upp og ná útbreiðslu, þá eru þau ólíkleg til að eiga uppruna sinn að rekja til Íslands.

Þar að auki er ekkert sem segir til um að afbrigði í framtíðinni verði skæðari en fyrri afbrigði. Þau gætu hæglega orðið meira smitandi og minna skæð.

Þetta er bara tímaspursmál. Fyrir rest mun þjóðin þurfa að smitast til þess að mynda hjarðónæmi. Það er betra að ljúka því af sem fyrst.

Heimildir

Ingrid Torjesen. Covid-19 will become endemic but with decreased potency over time, scientists believe. BMJ 2021;372:n494.

Jamie Lopez Bernal, F.F.P.H., Ph.D.,Nick Andrews, Ph.D.,Charlotte Gower, D.Phil.,Eileen Gallagher, Ph.D.,Ruth Simmons, Ph.D.,Simon Thelwall, Ph.D.,Julia Stowe, Ph.D.,Elise Tessier, M.Sc.,Natalie Groves, M.Sc.,Gavin Dabrera, M.B., B.S., F.F.P.H.,Richard Myers, Ph.D.,Colin N.J. Campbell, M.P.H., F.F.P.H.,Gayatri Amirthalingam, M.F.P.H.,Matt Edmunds, M.Sc.,Maria Zambon, Ph.D., F.R.C.Path.,Kevin E. Brown, M.R.C.P., F.R.C.Path.,Susan Hopkins, F.R.C.P., F.F.P.H.,Meera Chand, M.R.C.P., F.R.C.Path.,and Mary Ramsay, M.B., B.S., F.F.P.H. et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant. July 21, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2108891.

Hiam Chemaitelly, Patrick Tang, Mohammad R. Hasan, Sawsan AlMukdad, Hadi M. Yassine, Fatiha M. Benslimane, Hebah A. Al Khatib, Peter Coyle, Houssein H. Ayoub, Zaina Al Kanaani, Einas Al Kuwari, Andrew Jeremijenko, Anvar Hassan Kaleeckal, Ali Nizar Latif, Riyazuddin Mohammad Shaik, Hanan F. Abdul Rahim, Gheyath K. Nasrallah, Mohamed Ghaith Al Kuwari, Hamad Eid Al Romaihi, Adeel A. Butt, Mohamed H. Al-Thani, Abdullatif Al Khal, Roberto Bertollini, Laith J. Abu-Raddad. Waning of BNT162b2 vaccine protection against SARS-CoV-2 infection in Qatar. Oct 6, 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2114114.

Florian Krammer. Correlates of protection from SARS-CoV-2 infection. April 09, 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00782-0.

Tengiliðir

Dr. Jón Ívar Einarsson, jeinarsson@bwh.harvard.edu

Sigríður Á. Andersen, saa@althingi.is

Þorsteinn Siglaugsson, thorsteinn.siglaugsson@insead.edu

Erling Ó. Kristjánsson, erlingoskar@tutanota.com