Sjúkrahúsdvöl

Apríl 2021

Afleiðingar sjúkdómsins COVID-19 sem veiran SARS-COV-2 veldur hafa valdið mörgum miklu hugarangri. Ljóst er að það er nánast einungis aldrað og langveikt fólk sem lætur lífið af völdum Covid en bólusetningu þessara hópa líkur í lok maí. Covid er sannarlega ólíklegt til þess að valda andláti barns, en nýlega hefur almenningi verið talin trú um að börn séu í sérstakri hættu að veikjast illa af Covid. Það er sem betur fer ekki raunin, hvort sem um er að ræða breska afbrigðið eða önnur. Í þessari grein verður fjallað um tíðni spítalainnlagna vegna Covid. Skoðaðir verða mismunandi aldurshópar og áhættuþættir, og tölfræði verður borin saman við aðra sjúkdóma. Lögð verður áhersla á heilbrigt fólk undir sextugu, því stefnt er að því að ljúka bólusetningu þeirra sem eru sextíu ára og eldri í lok maí, samhliða því sem lokið verður við bólusetningu fólks með langvinna undirliggjandi sjúkdóma. Hverjum einstaklingi ber að upplýsa sjálfan sig svo hann geti mótað sér skoðun. Þó að fréttir greini frá ýmsu þarf að rýna í tölfræði og niðurstöður úr rannsóknum og setja hlutina í samhengi til þess að öðlast skilning á raunveruleikanum.

Það eru ýmsar leiðir til að fjalla um tíðni spítalainnlagna af völdum sjúkdóms. Í þessari grein verður lögð höfuðáhersla á eftirfarandi stærðir:

1. Fjöldi spítalainnlagna per smit (e. infection hospitalization rate), hér eftir nefnt tíðni spítalainnlagna per smit.
   Þessi stærð gefur hugmynd um líkur á því að vera lagður inn á spítala smitist maður af Covid.
2. Fjöldi spítalainnlagna per greint smit (e. case hospitalization rate).
   Þessi stærð gefur hugmynd um líkur á því að vera lagður inn á spítala greinist maður með Covid. 

Til þess að skilja umræðuna um tíðni spítalainnlagna þá er mikilvægt að gera sér grein fyrir því að margir sem smitast af Covid greinast ekki. 

Sóttvarnastofnun Bandaríkjanna, CDC, telur að í Bandaríkjunum hafi 4,6 manns smitast fyrir hvern einn sem hefur greinist. Í rannsókn sem Íslensk Erfðagreining gerði á mótefnum í fólki hér á landi síðastliðið haust var hins vegar útlit fyrir að um 80% fleiri hefðu smitast en greinst (Gudbjartsson et al, 2020). Ástæða þess er meðal annars sú að allt að 80% fólks sem smitast fær væg eða engin einkenni, og fólk sem verður ekki vart við einkennin fer sjaldnast í skimun nema það hafi verið í nánum kynnum við einstakling sem greindist smitaður. Þar sem veikara fólk er líklegra til að greinast og leggjast inn á spítala, þá verður tíðni spítalainnlagna per greint smit alltaf hærri en hin eiginlega tíðni spítalainnlagna per smit. Börn eru einstaklega ólíkleg til þess að þróa með sér einkenni, og í upphafi faraldursins var lítið um að skimað væri eftir veirunni í einkennalausum börnum. Það með greinast einstaklega fá smit meðal barna, sem ýkir muninn á tíðni spítalainnlagna per greint smit og tíðni spítala innlagna per smit.

Annað sem ber að hafa í huga er að það er gjarnan huglægt mat lækna hvort einstaklingur þarfnist spítalavistar. Ef mikið álag er á spítalanum þá gæti fleirum verið vísað frá, til þess að spara pláss. Barn sem er álíka veikt og fullorðin manneskja gæti verið líklegra til þess að vera lagt inn á spítala því læknir gæti haft meiri áhyggjur af barninu. Fleiri þættir geta spilað inní.

Tíðni spítalainnlagna

Opinberar tölur frá Bandaríkjunum og Íslandi

Bandarísk rannsóknin sem var birt í Clinical Infectious Diseases skoðaði 55 þúsund manneskjur sem greindust smitaðar (Chengzhen et al, 2021). Rannsakendur skiptu viðfangsefnum upp eftir kynþætti, en þar sem mikill meirihluti íslenskumælandi fólks er hvítt að hörund verður fjallað um þann hóp hér, en Covid virðist fara aðeins verr í aðra kynþætti nema asískt fólk. Um 25 þúsund hvítir greindust smitaðir og var meðalaldur þeirra 51 ár, sem er vel yfir meðalaldri fólks í samfélaginu. Meðalaldur þeirra sem lagðir voru inn á sjúkrahús var hins vegar 70,5 ár. Það var semsagt aðallega eldra fólk sem var lagt inn á spítala, en rannsóknin sýndi að karlkyn, sykursýki, háþrýstingur og offita (e. obesity) jóku líka líkur einstaklings á að vera lagður inn á spítala. Helmingur þeirra sem voru lagðir inn á spítala voru með offitu. Þessir áhættuþættir og fleiri veita aðila forgang að bólusetningu hér á landi – nema náttúrulega karlmennskan. Að vera of þungur (e. overweight) eitt og sér var hins vegar ekki nóg til þess að auka líkurnar á spítalainnlögn.

CDC telur að um 83 milljónir Bandaríkjamanna hafi smitaðst af SARS-CoV-2 árið 2020 og að um 4 milljónir manna hafi verið lagðir inn á sjúkrahús, eða tæplega 5% smitaðra. Hins vegar voru aðeins 2% þeirra sem smituðust undir 50 ára aldri lagðir inn á spítala. 46% þeirra sem voru lagðir inn á spítala með Covid voru 65 ára eða eldri, þó svo að aðeins um 11% smita hafi verið hjá þeim aldurshóp.

Athugum til samanburðar að á Íslandi hefur 344 manneskja verið lögð inn á sjúkrahús með Covid, en 6445 hafa lokið einangrun. Tíðni spítalainnlagna per greint smit er því um 5% hér á landi. Í rannsókn sem Íslensk Erfðagreining gerði á mótefnum í fólki hér á landi síðastliðið haust var hins vegar útlit fyrir að um 80% fleiri hefðu smitast en greinst (Gudbjartsson et al, 2020). Ef við gerum ráð fyrir að hlutfall ógreindra smita hafi verið litlu lægra í vetur þá gæti tíðni spítalainnlagna per smit hæglega verið lægri en 4% heilt yfir. 87% innlagna og sama hlutfall gjörgæsluinnlagna hafa verið meðal 50 ára og eldri á Íslandi, skv. Stjórnarráðinu.

Tíðnin er lægri á Íslandi en í Bandaríkjunum, sennilega vegna þess að hærra hlutfall Bandaríkjamanna í áhættuhópi fyrir COVID. Rúmlega 40% Bandaríkjamanna eru offeitir og um 30% í viðbót í ofþyngd. Þessu heilsufari fylgir háþrýstingur, áunnin sykursýki og hjarta- og æðasjúkdómar sem auka líkur á alvarlegum veikindum og andláti ef fólk smitast.

Þann 30. mars greindi fréttastofa RÚV frá því að “frá upphafi faraldursins hafi um 800 börn smitast hér á landi en ekkert þeirra hefur veikst það alvarlega að það hafi þurft að leggjast inn á spítala.” Barnasmitsjúkdómalæknir á Barnaspítala Hringsins segir þau vera bjartsýn um að það verði þannig áfram í næstu bylgju. Að auki segir læknirinn það ekki ljóst hvort börn séu líklegri til verða alvarlega veik af völdum breska afbrigðisins. Ef tíðni spítalainnlagna er hærri í Bandaríkjunum en hér á landi þá getur það meðal annars verið vegna hærri tíðni undirliggjandi sjúkdóma eða vegna sjúkratryggingakerfisins þar í landi.

Barnaspítali Hringsins telur einna helst að langvinnir lungnasjúkdómar og alvarlegir hjarta- og taugasjúkdómar setji börn í áhættuhóp vegna Covid, meðan aðrir sjúkdómar valda þeim minni áhyggjum. Astmi einn og sér virðist ekki setja einstakling í sérstaka áhættu vegna Covid, og það sama á við um ofþyngd.

Breska afbrigðið

Óritrýnd rannsókn sem var birt af Lýðheilsustofnun Noregs (NIPH) gefur til kynna að tíðni spítalainnlagna per greint smit sé hærri fyrir breska afbrigðið en önnur afbrigði. Þegar búið er að leiðrétta fyrir ýmsa þætti sem hafa áhrif vilja rannsakendur meina að tíðni spítalainnlagnar með breska afbrigðið sé 2,6 sinnum hærri en vegna annarra ótiltekinna afbrigða. Engu að síður þá er ágætis þáttur af þessari hækkun hjá fólki yfir sextugu, sem verður bólusett fyrir lok maí hér á landi. Það er ekki tekið fram hvort læknar hafi vitað að um breska afbrigðið væri að ræða þegar ákvörðun var tekin um leggja fólkið inn á spítala, en ef svo er þá getur það hafa haft áhrif á ákvarðanatöku, því læknarnir gætu hafa haft meiri áhyggjur af sjúklingunum eða meiri áhuga á að fylgjast með sýkingunni.

Rannsóknin sýnir hve óalgengt það er að börn krefjist spítalainnlagnar vegna Covid, hvort sem um breska afbrigðið sé að ræða eða önnur. Ungt fullorðið fólk virðist þó vissulega vera líklegra til að vera lagt inn á spítala með breska afbrigðið, en ekkert er tekið fram um heilsufar þessa unga fólks. Þótt þetta fullorðna fólk sé líklegra til að vera lagt inn á sjúkrahús vegna breska afbrigðisins, þá er það alls ekki jafn mikið líklegra til að láta lífið af völdum þess. Dánartíðni hjá ungu fólki er ennþá gífurlega lág. Þótt breska afbrigðið breiðist út hér á landi er líklegt að það verði talsvert minna um smit í sumar og að fólk verði betur í stakk búið að takast á við sýkingu, en norska rannsóknin fylgdist með fólki yfir hávetur.

Rannsakendur raðgreindu sýni sem voru tekin úr ellefu þúsund einstaklingum sem reyndust vera sýktir. Breska afbrigðið fannst í 54% þessara einstaklinga, en ótilgreint afbrigði í 38% þeirra. Tilkynningin frá Lýðheilsustofnun Noregs fjallar ekki um sérstöku afbrigðin sem fundust í hinum átta prósentunum, sem gefur til kynna að þau hafi ekki verið jafn brýnt áhyggjuefni. Mörg hundruð afbrigði af Covid hafa greinst hér á landi frá upphafi faraldursins, en þau sem líta verr út en önnur fá alla athyglina.

Hvað hefði gerst ef hin afbrigðin hefðu verið hópuð með ótilgreindu afbirgðunum?
Ef tíðni spítalainnlagna var hærri af völdum hinna afbrigðanna, þá hefði það látið breska afbrigðið líta minna illa út.
Ef tíðni spítalainnlagna var lægri af völdum hinna afbrigðanna, þá hefði það látið Covid í heild sinni líta minna illa út.

Áhrif breska afbrigðisins og ótilgreindra afbrigða á börn

Bresk rannsókn sem birt var í The Lancet í febrúar gagnrýndi sérstaklega fjölmiðla fyrir upplýsingaóreiðu þegar kemur að breska afbrigðinu og áhrifum þess á börn. Rannsakendur báru saman einkenni tuttugu SARS-COV-2 sýktra barna sem höfðu verið lögð inn á King’s Collage spítalann í London vorið 2020 við einkenni sextíu barna sem voru lögð inn nú í vetur, en talið er að breska afbrigðið hafi staðið að baki 70% allra smita á svæðinu á þessum tíma í vetur. Rannsakendur gátu ekki séð að breska afbrigðið leiddi til meiri veikinda hjá börnum. Það voru sannarlega fleiri börn lögð inn á þetta tiltekna sjúkrahús á jafn löngu tímabili í vetur en síðasta vor. Þessa aukningu má hins vegar rekja til ýmissa þátta, meðal annars þess að það var meira um smit í vetur enn í vor, vegna þess að breska afbrigðið er meira smitandi. Síðastliðið vor voru 25% barnanna mjög eða alvarlega veik, en aðeins 8% í vetur. Helmingur barnanna síðastliðið vor voru með mild, engin eða tilfallandi einkenni af völdum Covid, en 78% í vetur. Restin var svo með veikindi í meðallagi. Já, mikill meirihluta barnanna sem voru lögð inn á spítala voru með mild, engin eða tilfallandi Covid einkenni. Sum barnanna voru því væntanlega ekki á spítalanum vegna alvarleika Covid veikindanna, heldur vegna annarra veikinda eða vegna þess að það hefur verið vilji til að fylgjast með þeim, til dæmis vegna undirliggjandi sjúkdóma, en um 40% barnanna sem voru lögð inn á spítalann voru með undirliggjandi sjúkdóma. Það er því ljóst að þó breska afbrigðið sé meira smitandi og börn virðist smitast, þá er ekkert sem bendir til þess að börn veikist verr af breska afbrigðinu, en Covid fer sárasjaldan illa í börn, og þau eru yfirleitt með lítil eða engin einkenni (Brookman et al, 2021).

Bólgusjúkdómur hjá börnum

Á Vísindavefnum er fjallað um áhrif Covid á börn, og þar er sérstaklega fjallað um óvenjulegan bólgusjúkdóm, fjölkerfa bólguheilkenni (PIMS), sem hefur fengið einhverja athygli í fjölmiðlum.

“Tilfellin lýsa sér þannig að nokkrum vikum eftir COVID-19 koma fram einkenni mikillar bólgusvörunar. Gangur sjúkdómsins er almennt alvarlegri en sést í kawasaki-sjúkdómi, hann hefur áhrif á hjarta- og æðakerfið og þörf er á kröftugri ónæmisbælandi meðferð. Langflest börn ná fullum bata eftir þetta ástand, en því miður hafa nokkur látist í kjölfar þess. Sérlega sjaldgæft er að þessi bólgusjúkdómur komi fram eftir COVID-19 og er hann talinn hrjá færri en eitt af hverjum þúsund börnum sem fá sjúkdóminn (undir 0,1%)” (Jón Magnús Jóhannesson, 2020).

Líklega eru þessi börn talin með þegar greint er frá fjölda spítalainnlagna og dauðsfalla af völdum Covid, enda líklegt að sjúkdómurinn sé afleiðing veirusýkingarinnar.

Covid vs. flensa hjá börnum

Í Bandaríkjunum létust færri börn af völdum Covid síðastliðið ár en látast af völdum flensu á hverju ári. Engu að síður voru fleiri börn lögð inn á spítala með Covid árið 2020 en með flensu á hverju ári. Meiri óvissa hefur ríkjað vegna Covid, svo af tveimur börnum sem eru álíka veik, væri barnið með Covid væntanlega líklegra til að vera lagt inn á sjúkrahús. Í Bandaríkjunum spila sjúkatrygginar líka inní þegar kemur að ákvarðanartöku spítala.

Hvað er framundan?

Í reglugerð um bólusetningar á Íslandi má sjá að heilbrigðisyfirvöld eru sammála því að öldruðum og fólki með undirliggjandi sjúkdóma stafar mest ógn af Covid, því eftir að þeir sem eru yfir sextugu og þeir sem eru haldnir undirliggjandi langvinnum sjúkdómum hafa verið bólusettir, þá er stefnt að því að bjóða almenningi bóluefni, þó byrjað verði á starfsfólki í skólum og starfsfólki í efnahagslega erfiðum stöðum rétt á undan almenningi. Hópur fólks með undirliggjandi langvinna sjúkdóma er ansi breiður samkvæmt skilgreiningu Landlæknisembættisins, en undir hann falla meðal annars þeir sem eru með krabbamein, hjarta-, lungna- og taugasjúkdóma, sykursýki, offitu og kæfisvefn, háþrýsting, geðraskanir.

Miðað við bólusetningardagatal sem gefið er út af Heilbrigðisráðuneytinu verður stefnt að því að ljúka bólusetningu fólks sem er í áhættuhópi í lok maí 2021. Vonandi verða foreldrar barna með langvinna undirliggjandi sjúkdóma hvattir til að bólusetja sig á undan öðrum, en bólusetning barna gegn veirunni er ekki hafin. Það sama á svo við um aðstandendur annarra sem eru viðkvæmir en geta ekki þegið bólusetningu. Bólusetning aðstandenda er líkleg til að veita þeim sem eru viðkvæmir en geta ekki sjálfir þegið bóluefni einhverja vörn, en bráðabirgðaniðurstöður úr rannsókn frá Ísrael sýnir fram á mikinn samdrátt í smitum, hjá þeim sem hafa verið bólusettir með Pfizer bóluefninu, samanborið við þá sem hafa ekki verið bólusettir (Aran, 2021). Bráðabirgðarniðurstöður úr rannsókn frá CDC gefa einnig til kynna að þeir sem eru bólusettir með Pfizer og Moderna bóluefnunum séu ólíklegir til að smitast og bera smit, en AstraZeneca virðist veita minni vörn gegn smiti þó það verndi vel gegn alvarlegum veikindum og dauða. Ef bólusettir eru ólíklegir til að smitast, þá eru þeir einnig ólíklegir til að bera smit, en jafnvel þó þeir smitist er ekki víst að þeir séu líklegir til að smita út frá sér.

Þó fullorðið ungt fólk sé líklegra til að vera lagt inn á sjúkrahús vegna breska afbrigðisins, þá er það alls ekki jafn mikið líklegra til að láta lífið af völdum þess, en dánartíðni hjá ungu fólki er gífurlega lág. Þegar heilbrigðisstarfsfólk og fólk í áhættuhópi verður bólusett þá mun heilbrigðiskerfið ráða vel við álag af völdum nokkurra spítalainnlagna hjá ungu fullorðnu fólki. Kostnaðurinn við þessi veikindi verður margfallt minni en kostnaðurinn við þær sóttvarnaraðgerðirnar sem nú eru í gildi. Margir myndu glaðir taka það á sig að veikjast illa til þess að draga úr hörmulegum afleiðingum ýmissa sóttvarnaraðgerða. Þó breska afbrigðið breiðist út hér á landi, þá er líklegt að það verði talsvert minna um smit í sumar og að fólk verði betur í stakk búið að takast á við sýkingu, en rannsóknirnar um breska afbrigðið skoðuðu sjúklinga um hávetur.

Með bólusetningu þeirra sem eru í áhættuhópi verður baráttan við dánarmeinið Covid sigruð, og faraldurinn orðinn hættulaus að mestu. Íþyngjandi sóttvarnaraðgerðir verða ekki bara óþarfar heldur óréttlætanlegar, því skaði þeirra er svo gífurlegur. Í upphafi sumars verður hægt að afnema hamlandi sóttvarnaraðgerðir og opna landið. Að sjálfsögðu höldum við áfram að sinna einstaklingsmiðuðum sóttvörnum meðan við bólusetjum fólk í sumar og fram á haust, og þeir sem eru óbólusettir og óttast ennþá sýkingu geta farið extra varlega og forðast samkomur þar til þeim verður boðin bólusetning, eins og þeir hefðu gert ef núverandi sóttvarnaraðgerðir væru ennþá í gildi. Það er hins vegar engin ástæða til að halda áfram íþyngjandi sóttvarnaraðgerðum vegna þess að hingað gæti borist veira sem er nánast ófær um að draga þá sem ekki verða bólusettir til dauða. Með því að opna landið og leyfa veirunni að berast hingað í sumar, og leyfa nokkrum að smitast, þá getum við flýtt fyrir því að við byggjum upp hjarðónæmi, bjargað sumrinu og dregið úr áhrifum yfirvofandi efnahagshruns. Nokkur smit meðal ungs og heilsuhrausts fólks eru ólíkleg til að valda miklum skaða. Hættan er að líða hjá og við sjáum loksins fyrir endann á þessum faraldri.

Heimildir

Chengzhen L Dai, M.S, Sergey A Kornilov, Ph.D, Ryan T Roper, M.S, Hannah Cohen-Cline, Ph.D, Kathleen Jade, N.D, Brett Smith, M.S, James R Heath, Ph.D, George Diaz, M.D, Jason D Goldman, M.D., M.P.H, Andrew T Magis, Ph.D, Jennifer J Hadlock, M.D, Characteristics and Factors Associated with COVID-19 Infection, Hospitalization, and Mortality Across Race and Ethnicity, Clinical Infectious Diseases, 2021;, ciab154, https://doi.org/10.1093/cid/ciab154

Gudbjartsson DF, Norddahl GL, Melsted P et al. Humoral Immune Response to SARS-CoV-2 in Iceland. N Engl J Med. 2020 Oct 29;383(18):1724-1734. doi: 10.1056/NEJMoa2026116. Epub 2020 Sep 1. PMID: 32871063; PMCID: PMC7494247.

Brookman S, Cook J, Zucherman M, Broughton S, Harman K, Gupta A. Effect of the new SARS-CoV-2 variant B.1.1.7 on children and young people. The Lancet Child & Adolescent Health Volume 5, ISSUE 4, e9-e10, April 01, 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00030-4

Jón Magnús Jóhannesson. (2020, 18. maí). Hvaða áhrif hefur COVID-19 á börn og geta hættulegir fylgikvillar komið fram? Vísindavefurinn. Sótt af http://visindavefur.is/svar.php?id=79514

Tengiliðir

Dr. Jón Ívar Einarsson, jeinarsson@bwh.harvard.edu

Sigríður Á. Andersen, saa@althingi.is

Þorsteinn Siglaugsson, thorsteinn.siglaugsson@insead.edu

Erling Ó. Kristjánsson, erlingoskar@tutanota.com